Die Krankenkasse muss rechtzeitig über Leistungsanträge ihrer Mitglieder entscheiden. Sonst greift die Genehmigungsfiktion. So auch bei Cannabis-Produkten, entschied nun das SG Dortmund.
Krankenkassen sind verpflichtet, die Kosten für Cannabis, für welches der Versicherte ein Rezept hat, zu tragen, wenn sie nicht rechtzeitig über den Leistungsantrag entschieden haben. Das Sozialgericht (SG) Dortmund hat entschieden, dass die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) auch im Zusammenhang mit betäubungsmittelrechtlichen Sondergenehmigungen zum Erwerb von Cannabis anwendbar ist (Urt. v. 22.01.2016, Az. S 8 KR 435/14).
Der klagende Versicherte leidet nach einem Unfall an schweren chronischen Schmerzzuständen, für deren Behandlung ihm eine betäubungsmittelrechtliche Sondergenehmigung zum Erwerb von Medizinal-Cannabisblüten erteilt wurde. Bei seiner Versicherung, der Barmer GEK, beantragte er die Übernahme der Kosten. Zweieinhalb Monate darauf lehnte diese den Antrag jedoch ab, nachdem sie eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen eingeholt hatte. Zur Begründung trug sie vor, dass es sich bei Cannabisblüten weder um ein Arzneimittel noch um eine Rezepturvorbereitung handele. Darüber hinaus stünden dem Versicherten andere geeignete Medikamente zur Verfügung.
Die Ablehnung erfolgte jedoch zu spät und sei daher, ebenso wie die Gründe der Versicherung, unbeachtlich, entschied nun das SG und verurteilte die Barmer GEK, die Kosten für die monatliche Versorgung des Versicherten zu übernehmen.
Unabhängig von der Frage, ob eine Krankenversicherung generell zur Übernahme der Kosten für Cannabisblüten verpflichtet ist, sei hier die gesetzliche Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V eingetreten. Danach muss eine Krankenkasse innerhalb von fünf Wochen über den Antrag des Versicherten befinden und ihre Entscheidung begründen. Versäumt sie diese Frist, tritt die Genehmigungsfiktion ein. Dadurch seien sämtliche Einwendungen der Barmer GEK ausgeschlossen.
Durch die 2013 eingeführte Genehmigungsfiktion solle generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens der Krankenkassen verbessert werden. Es liefe diesem Zweck zuwider, wenn die Krankenkasse die Leistung noch nach Fristablauf verweigern dürfte.
Quelle:
lto.net